第　　　　号	相続人代表者指定届	
令和　　年　　月　　日
　
美郷町長　様

届出人（相続人）　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　

被相続人に係る徴収金の賦課徴収（滞納処分を除く。）及び還付に関する書類を受領する代表者として
次のとおり指定しましたので、地方税法第９条の２第１項の規定により届け出ます。
	
被相続人	　　　		
	死亡時の住所
（住民票上の住所）		
	死亡年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
相続人の代表者	　　　	㊞　	被相続人
との続柄	相続分	
	個人番号				
	住　　　所	℡　　　－　　－　　　	
代表者以外の相続人
	氏　　　名	被相続人
との続柄	個人番号	住　　　　　　　所	相続分	
	㊞					
	㊞					
	㊞					
	㊞					
	㊞					
	㊞					
処　理	電算入力等	住登外作成	備　　考	受　付　印	
	□住民税
□固定資産税
□軽自動車税
□国民健康保険税
□口座振替
□納付書発行
□被代納確認	番号〔　　　　　　〕			
		固定資産税			
		□台帳加除
□台帳補充
□地図			

記　載　例

この届出は地方税法に基づき、相続が確定するまでの間、税の関係書類等をお送りする代表者を指定して頂く書類です。（実際の相続手続きは別に行う必要があります。）

第　　　　号	相続人代表者指定届	
令和 元 年 ５ 月 ７ 日
　
美郷町長　様

相続人とは、被相続人の配偶者・子・両親兄妹姉妹にあたる方です。相続手続き（相続登記等）を行うまでの間、被相続人に係る町税の納付及び還付を受けられる方を代表者として指定してください。

届出人（相続人）　氏　名　　美郷　　治郎　　　㊞　

被相続人に係る徴収金の賦課徴収（滞納処分を除く。）及び還付に関する書類を受領する代表者として
次のとおり指定しましたので、地方税法第９条の２第１項の規定により届け出ます。
	
被相続人	　　　	　　【亡くなられた方】	
	死亡時の住所
（住民票上の住所）	美郷町土崎字上野乙１７０－１０	
	死亡年月日	令和元年　５月　２日	
相続人の代表者	　　　	　　　　　　　　㊞　	被相続人
との続柄	相続分	
	個人番号	************                	子		
	住　　　所	美郷町土崎字上野乙１７０－１０　　　℡０１８７－８４－１１１１	
代表者以外の相続人
	氏　　　名	被相続人
との続柄	個人番号	住　　　　　　　所	相続分	
	美郷　花子　　㊞	妻	************	同上
		
	六郷　湧子　　㊞	子	************	美郷町六郷字上町２１		
	仙南　雁太郎　㊞	子	************	美郷町飯詰字北中島３５－１
		
	㊞					
	㊞					
	㊞					
処　理	電算入力等	住登外作成	備  　　考	受　付　印	
	□住民税
□固定資産税
□軽自動車税
□国民健康保険税
□口座振替
□納付書発行
□被代納確認	番号〔　　　　　　〕			
		固定資産税			
		□台帳加除
□台帳補充
□地図