様式第１７号

奨　学　資　金　借　用　証　書

借用金額　一金　　　　　　　　　　円也
美郷町奨学生として、上記の奨学金を借用しました。つきましては、美郷町の条例等の規定を守り、別紙奨学資金返還明細書のとおり滞りなく返還します。
万一、奨学金の返還を怠った場合には、延滞金を課せられ奨学資金返還明細書に記載した返還期限の到来前において、貴町の指定した月までに返還未済額の全部を一括返還することを請求され、又は強制執行の手続をされても異議ありません。

　　　　年　　　月　　　日
　
美郷町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所
　　　　　　　　　　　　　
本　　　人　卒業後の連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

現　　住　　所
　　　　　　　　　　　　連帯保証人　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　現　　住　　所
　　　　　　　　　　　　連帯保証人　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞	
※印鑑証明書を添付すること。