様式第１号
奨　　 学　　 生　　 願　　 書
ふりがな		性別	男　女	生　年　月　日	奨学金の貸与	月額　　　　　円	
氏名				年 　月 　日			
現住所
実際に住んでいる場所	〒

TEL　　　　		期間	年 　月から

年　 月まで	
在学校	国公立・私立（どちらかに○）

　　　　学校　　　　　　　　学部・学科　
第　　　　学年				
		入学	年　　月　　日	
	所在地		卒　業（予定）	年　　月　　日	
出願者の

家族状況	住所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
	氏名	続柄	年齢	職業	前年の所得額	備考	
			歳		円		
			歳		円		
			歳		円		
			歳		円		
			歳		円		
			歳		円		
			歳		円		
連帯保証人
（第三者）	氏名		本人との続柄		生年月日	年　 月　 日	
	現住所	〒

TEL	
	本籍地		職　業		
美郷町奨学生として採用のうえ、奨学金の貸与を受けたく連署してお願いします。
　なお、採用のうえは、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、奨学金の返還その他の義務についても、規定に従い連帯の責任を負うことを誓約します。
また、奨学資金貸与申請に必要な同一世帯全員の所得等について、美郷町教育委員会の調査を承諾します。
　　　　　　年　　　月　　　日
美郷町教育委員会　御中
　　　　　　　　　　　 本　　　人　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　

※	在学証明書、成績証明書又は調査書、世帯全員の前年所得を証明するもの、連帯保証人の納税証明書、本人及び連帯保証人の住民票を添付すること。

※	連帯保証人は、町内在住の父母等又はこれに代わる者と生計を異にする第三者とする。

※	「備考」欄には障害者、長期療養者、学生の場合は国公・私立、自宅・自宅外通学の別を記入。