年　　月　　日　　
　　　美郷町長　様

申込者　　　商号等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
業種等　　　　（業種、取扱商品又はサービスの内容）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　美郷町広告掲載取扱要綱第７条の規定により、広告の原稿を添えて下記のとおり申し込みます。また広告掲載にあたっては、別記記載の条件を遵守することを誓約いたします。

希望広告媒体	□　美郷町広報紙「広報美郷」
□　美郷町ホームページ「美郷ネット」
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
掲載希望期間	□　美郷町広報紙「広報美郷」
　　　　　　年　　月号
□　美郷町ホームページ「美郷ネット」
　　　　　　年　　月　　日から　　カ月
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　年　　月　　日から　　カ月	
希望枠の指定	□　あり（　　番）
□　なし	
＊ＵＲＬアドレス	広告バナーからリンクを希望するＵＲＬ
	
広告料の支払い	　広告掲載料　　　　　　　　　　　円
広告掲載が決定されたときは、上記金額を支払います。	
　＊美郷町ホームページ「美郷ネット」にバナー広告の掲載を希望する場合は記入ください。

　１　掲載できる広告は、町民生活に関連したものであって、次の各号のいずれにも該当しないものとします。
　　(１)　町の公共性、中立性及びその品位を損なうおそれのあるもの
　　(２)　風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条に規定する営業に該当するもの
　　(３)　政治活動、宗教活動、意見広告及び個人の宣伝に係るもの
　　(４)　公の秩序又は善良の風俗に反するおそれのあるもの
　　(５)　広告として掲載することが妥当でないと町長が認めるもの
　２　広告を掲載できる場所、規格等については、別途町の定めた基準によるものとします。
　３　掲載料金については、美郷町広告掲載決定通知書に記載された額を、指定された期限内に納入してください。
　４　募集期間内に複数の申込みがあった場合は、原則として抽選で掲載できる方を決定します。
　５　広告の内容に関する責任は広告主が負うものとします。
　６　版下原稿等広告の掲載に係る経費は、一切広告主の負担とします。
　７　次のいずれかに該当するときは、広告の掲載を取り消すことがあります。
　　(１)　町の行政運営上支障があるとき
　　(２)　指定する期日までに広告掲載料を納入しなかったとき