（新規・継続）
年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
　美郷町指定排水設備工事店の指定を受けたいので、美郷町指定排水設備工事店に関する規則第４条、第７条の規定により関係書類を添えて申請します。	
申請者	住所
(所在地）		
	氏名
（名称又は商号及び代表者氏名)	　

（電話　　　　―　　　　　）	
事業内容		
名　称　又　は営　業　所　名及び所在地		
代表者氏名		
指定証番号	指定第　　　号	
添付書類	１　個人の場合は住民票又は外国人登録証明書の写し、経歴書
２　法人の場合は定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
３　申請者（法人にあってはその代表者）の身分証明書
４　営業所の付近見取図
５　専属する責任技術者の名簿及び雇用関係を証する書類
６　専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証（県支部が交付したもの）の写し
７　履歴書及び工事経歴書
８　排水設備工事を行うために所有している機械器具の名称、性能及び数量	
	受付印		
様式第１号（第４条、第７条関係）