様式第４号（第１２条関係）
給水装置工事主任技術者選任・解任届
　　美郷町長　　　様
年　　月　　日　　
届　出　者　　　　　　　　　　　
　　
　　水道法第25条の４の規定により、次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日