美郷町がん患者用補正具購入費補助金交付申請書
年　　月　　日
美郷町長　　　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者が未成年者の場合は親権者の氏名を記載　続柄　　　　）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　美郷町がん患者用補正具購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき補助金を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、町が補助金交付の適正審査のために必要な範囲において、住民記録や診療明細を閲覧、治療を受けた医療機関及び購入先等に照会することについて同意します。

交付申請額　　　　　　　　　　円

対

象

者	フリガナ		性別	生　年　月　日	
	氏　　名		男・女	年　　月　　日	
	住　　所	〒
美郷町	
	電話番号	―　　　　　　　―	
購入した補正具	名　　　称	購入年月日	購入経費
(補正具本体の価格・
附属品等は含みません)	
	医療用ウィッグ（全頭用）	　　     年　　月　　日	(税込価格)　　　　　　　　円	
	乳房補正具	　　　 　年　　月　　日	(税込価格)　　　　　　　　円	

ここから下は自治体記入欄

補助金交付申請額の算定	補助金交付申請額
（イとエの合計額）	
補正具の種類	補正具購入経費	補助金上限額又は、アのいずれか低い額（千円未満の端数は切り捨てる）		
医療用ウィッグ	ア
円	イ
円	
円	
乳房補正具	ウ
円	エ
円		
※添付書類
(1) 補正具の購入に係る領収書の写し（購入日、品名、金額、内訳等がわかるもの）
(2) がん治療を受けた又は現に受けていること、及びがん治療に伴い脱毛又は乳房を切除したことを証する書類（診断書、治療方針計画書などの写し）