美郷町がん患者用補正具購入費補助金請求書

　　年　　月　　日

美郷町長　　　　　　　　　　　　　様

請求者　住　所　　美郷町
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　円
	
支払方法	　口座振替払	
口座振替払の
振込銀行及び
口座名義・
口座番号	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　支店	当
・
普
・
別	
	フ リ ガ ナ
口 座 名 義			

摘　要
　　　年　　月　　日付け美福収第　　号による美郷町がん患者用補正具購入費補助金として	
※「請求者」及び「口座名義」は、補助金の交付「対象者」又は「対象者の親権者」の口座を記載してください。