葬　祭　費　支　給　申　請　書

金　　　　　　　　　　　　円
　　上記の金額を支給されたく申請します。ただし、内訳は下記のとおり。
年　　月　　日　　
　　　美郷町長　　　　　様
申　請　人 　住　所　　　　　　　　　　　
（葬祭を行う者）氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　

記
被保険者証番号		世帯主名		
死亡した被保険者名	（　　歳）　　　　	
申請人との続柄		
死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
葬祭年月日	年　　　　月　　　　日	
公金受取口座	□ 公金受取口座を利用します。

※ 給付金等の受取口座として、国に事前登録した公金受取口座を利用する場合
は、上記の「□ 公金受取口座を利用します。」にレ印を記入してください。
　　※ 公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写し等は不要です。
　　※ 公金受取口座を利用しない場合は、以下の「振込先金融機関」に公金受取口座
  とは別の口座情報を記載してください。通帳の写し等が必要となります。	
振込先金融機関	銀行　　　　本店・支店	預金種別	１　普通　　２　当座	
	金庫　　　　本店・支店	口座番号		
	農協　　　　本所・支所	フリガナ		
		口座名義		

委　　　任　　　状

＜代理人＞
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
生年月日　　昭和・平成　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　－　　　－　　　　　　
（委任する方からみた続柄：　　　　　　　　）

私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

１　美郷町国民健康保険葬祭費の受領に関すること

令和　　年　　月　　日

＜委任する方（世帯主）＞
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
生年月日　　昭和・平成　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　－　　　－　　　　　　

※この委任状は世帯主以外の方に振込みを希望する場合に記入して
申請書と一緒に提出してください。