令和　　年　　月　　日

アメリカシロヒトリ等防除支援事業費補助金請求書

　美郷町長　　　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付け美農発第　　　号で交付決定があったアメリカシロヒトリ等防除支援事業費補助金を、美郷町アメリカシロヒトリ等防除支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

補助金請求額　　金　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	　	銀行・信金・信組
農協・その他	
支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
口座種別	普通・当座・貯蓄・その他	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	左詰めで記入	
口座名義人	フリガナ