様式第３号（第８条関係）

　　年　　月　　日

美郷町長　　　　　　様

所在地　
申請者　名　　称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

美郷町起業者総合支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、美商収第　　　号により補助金等の決定を受けました下記事業の実績について、美郷町起業者総合支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１　実績額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　算出根拠
　　別紙1のとおり

３　補助事業の目的及び内容

４　補助事業の実施期間　　　事業開始日　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　事業完了日　　　　　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　創業年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

別紙1
実績報告額算出根拠
総事業費	補助対象経費	補助率	実績報告基礎額
（千円未満切捨）	
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