年　　月　　日

美郷町長　　　　　　　様

所在地　
申請者　名　　称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

美郷町起業者総合支援事業補助金交付申請書

　美郷町起業者総合支援事業補助金の交付を受けたいので、美郷町起業者総合支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
　また、同要綱第３条第１項第５号に規定する町税及び使用料等の収納状況に関する照会については、美郷町起業者総合支援事業担当課長に委任します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　算出根拠
　　別紙1のとおり　　　

３　事業の目的及び内容　

４　事業の実施期間　　　事業開始日　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　事業完了日　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　創業予定日　　　　　　年　　月　　日

５　起業による地域貢献の内容
　　　　　　　　　　　　

別紙1
交付申請額算出根拠
総事業費	補助対象経費	補助率	交付申請基礎額
（千円未満切捨）	
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