令和　　年　　月　　日

　美郷町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　美郷町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

美郷町資格取得サポート事業補助金交付申請書

　美郷町資格取得サポート事業補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
　なお、申請にあたり、記載内容について確認の必要が生じた場合は、公共職業安定所等の関係機関へ照会することについて承諾し、町税及び使用料等の収納状況に関する照会については、資格取得サポート事業担当課長に委任します。
また、補助金が交付された場合、その後の就業の状況について、町が調査を行う場合、協力します。

記

　１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　受講講座内容等
受　　講　　者	ふりがな
氏　　名		
取得資格等	名　称		
	取得年月日	令和　　年　　月　　日	
受講期間	令和　　年　　月　　日　~　令和　　年　　月　　日	
受講料（教材費等含む）
①	円	受験料②	円	
資格等の登録料③	円	国または県等他の公共団体の補助金④	円	
交付算定額
（①＋②＋③－④）／２	円（千円未満切捨）
　　　　　　　　　　　　　　※算定額が５万円を超える場合は５万円	

　３　離職等の状況
離職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
離職票の有無	　□有り　　　□無し　　　□公共職業安定所に提出済み	

　４　添付書類
（１）講座の概要を記した書類の写し
（２）受験等に要した経費を明らかにする書類
（３）資格等を取得したことが証明できる書類の写し
（４）ハローワーク受付票
（５）その他町長が必要と認める書類