年　　月　　日
給水装置工事申込書（給水装置工事台帳）
　　　
美郷町長　　　　　様

　給水装置工事をしたいので、美郷町水道事業給水条例施行規程第３条の規定により申込みをします。なお、納付金（手数料・加入金・工事負担金）については、美郷町水道事業給水条例を契約の内容とすることに同意します。
　１　設置場所　美郷町　　　　　　　　　　     番地
　２　工事種別　新設・改造・修繕・撤去	申込者　住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　	

工事費	道路
占用	種別		受付日
（受付印）		
材料費	円		許可				
労力費	円		許可番号				
諸経費	円	メーター口径				
計	円	メーター番号				
指定給水装置工事事業者番号	納付金	手数料				
		加入金
(消費税込み)		メーター取付日
		
指定給水装置工事事業者名		工事負担金		承認日		
	納入年月日		審査日		
給水装置工事主任技術者名	　本給水装置工事に係る給水装置のうち、図面記載の公道部分及びメーターまでを維持管理のため、町に移管いたします。

（申込者） 
氏　名　　　　　　　　　	町検査員		
		備　　考	
（第４条関係）

土地家屋使用承諾書

　本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　			
	 （第４条関係）

給水管分岐同意書
　既設給水装置から分岐することを承諾します。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決いたします。 
年　　月　　日　
承諾者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　		
委　　　　任　　　　状　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　	
　美郷町長　様

　上記給水装置工事の申込み及び施工並びに町に納入すべき納入金に関する一切のこと。	委任者（申込者）　　　　　 　　　　　　　　

受任者（指定給水装置工事事業者）　　
住 　所 
                            
名 　称                            
 
氏　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

給　水　装　置　設　計　図	
	
	目標見取図	

製品名	メーカー名	形状寸法	数量	規格等記号番号	製品名	メーカー名	形状寸法	数量	規格等記号番号