様式第1号（第6条関係）
令和　　年　　月　　日　　
美郷町長　　　　　　様
申請者
　住所（所在）
団体等名称
代表者職・氏名等
電話番号　　　　　　　　　　　　
補助金等交付申請書
　令和　　年度美郷町家庭用飲用井戸等整備事業補助金について、美郷町補助金等の適正化に関する規則第６条の規定に基づき、別紙関係書類を添えて申請します。
記
　１　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　補助金等交付申請額　　　　　　　　　　　円
　３　補助事業等の目的及び内容

住宅への家庭用飲用水引き込みのため

実施場所：美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　□本事業計画の供給施設は、消雪設備及び45リットル／分以上の吐き出し量のポンプ設備を含むものではありません。