年　　月　　日　

美郷町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

補助事業完了実績報告書

美郷町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第１０条の規定に基づき、補助事業が完了しましたので報告します。

記

　添付書類

（１）耐震改修工事の実施に関する契約書の写し
（２）診断書（耐震改修の効果が確認できるもの）
（３）耐震改修工事に要する費用の領収書の写し
（４）工事写真（施工箇所ごとの施工前、施工中及び完了時が確認できるもの）