年　　月　　日　
　美郷町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先
電話番号　　　　　－　　　　－

事業変更承認申請書

美郷町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第９条の規定により、次の理由により計画を変更したいので承認されるよう申請します。

１　補助金交付決定番号　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

３　変更の理由（具体的に）