年　　月　　日　
美郷町長　　様

耐震改修計画書

１　建築物の所有者
住　　所　〒　　　　－　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号             －　　　　　－　　　　　　　
携 帯 電 話            －　　　　　－　　　　　　　
E-mailアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　建築物の所在地
□　申請者住所と同じ
□　美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　建築年月日
　　　着　 工 　日　　　　　　年　　月　　日
　　　完工・引渡日　　　　　　年　　月　　日
　　　建築確認　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号

４　建築図面の有無　　有・無

５　建築物の用途　　　　　　　　　　　　　　

６　建築物の構造　　　　　　　　　　　　　　

７　建築物の規模　　　地上　　階　　　建築面積　　　　㎡　　　延床面積　　　　㎡

８　耐震診断結果　　　改修前　　　　　　　　　改修後

９　耐震改修計画の内容

１０　改修工事費　　　補助対象工事：Ａ　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　補助対象外工事：Ｂ　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　総計：Ａ＋Ｂ　　　　　　　　　　　　円

１１　耐震改修期間　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日