年 　月 　日

　　　　　美郷町長　　　　　　　　　　　様

届出者　　住所　　美郷町　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　

補 助 金 交 付 申 請 辞 退（取り下げ）届

　次のとおり補助金交付の申請を辞退(取り下げ)するので、美郷町住宅リフォーム緊急
支援事業補助金交付要綱第９条第２項の規定に基づき届け出ます。
１　交付決定年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
２　辞退(取り下げ)年月日	　　　　　　年　　月　　日	
３　辞退(取り下げ)の理由		
注）補助金交付決定後の辞退の場合は１欄及び３欄に、交付決定前の辞退(取り下げ)の場合は２欄及び３欄にそれぞれ記入して下さい。