年　 月　 日
　　美郷町長　　　　　　　　　様
〒　　　―　　　　　　　　　　　
申請者　住所 美郷町　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号) 　　　　　　　　　　　　　

　　 年 　月 　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた住宅リフォーム緊急支援事業補助金について、次のとおり変更したいので申請します。
１	住宅の主な居住者(所有者)
(該当するものに○を付けて下さい。)	１.申請者本人　　２.申請者又は配偶者の親　　３.子	
２	住宅の所在地
(上記、２又は３の場合のみ記入)		
３	既交付決定額	　　　　￥．	
４	交付変更申請額	　　　　￥．	
５	工事変更内容	　　変更前補助対象工事費　　　　￥
　　変更後補助対象工事費　　　　￥
　　変更内容及び変更理由

	
６	変更後工事期間
(変更がない場合は空欄)	着工年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		完成（予定）年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※　《添付書類》
　　　　　　　　(１) 工事請負変更契約書又は変更請書の写し
　　　　　　　　(２) 工事変更内訳見積
　　　　　　　　(３) 追加工事の場合は、着工前の写真