請求用台紙

事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月分　No.   

小計　　　　　　　　　　円

合計　　　　　　　　　　円

※注意事項
〇券の□欄に日付（利用した日）を記入してください
〇同じ色の券で統一して貼ってください。
（１つの台紙に、違う色の券が混ざらないように貼ってください。）

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小計　　　　　　　　　　円

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〇券の□欄に日付（利用した日）を記入してください
〇同じ色の券で統一して貼ってください。
（１つの台紙に、違う色の券が混ざらないように貼ってください。）