在宅障害者等介護者手当支給申請書
　　　美郷町長　　　　　様
	申請日	年　月　日	
申請者（介護者）	住所	美郷町	電話		
	氏名		生年月日	年　月　日	性　別	男・女	
	振込先金　融機関名	　　　　農協
　　　　銀行　　　　支店	普通・当座
口座番号
　　　　　　　　	口座名義人

　　　　　　　　	
在　宅　障　害　者　等	氏名		生年月日	年　月　日	性　別	男・女	
	病状の始期		介護保険判定結果		
	現在の状況	□　起居動作が困難なため、常時臥床
□　食事、入浴、排便、衣類の着脱等に介護を要する。
□　痴ほうによる記憶障害等で介護を要する。
　　□　物忘れ　□　はいかい　□　失禁　□　幻想行為
　　□　火の不始末
　　□　その他日常生活を逸脱する等の問題行動（具体的に）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	現在利用しているサービス	□　訪問介護　□　訪問入浴　□　訪問看護
□　短期入所（来月利用予定日数　日、今月利用日数　日）
□　通所介護（週　日間の利用）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	調査員の所見	調査員氏名　　　　　　　　	
　添付書類
　　 ○ 介護認定書の写し
　　 ○ 身障手帳の写し
　※　該当部分の□にレ印してください。