様式第６号（第11条関係）
令和　　年　　月　　日　　　　　
　　　美郷町長　　松　田　知　己　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　

　令和　　年　　月　　日付け美建収第      号により補助金等の決定を受けました下記事業の実績について、美郷町補助金等の適正化に関する規則第10条の規定により次のとおり報告します。
記
事業名	　美郷町家庭用飲用井戸等整備事業	
	事業計画	実績	備考	
事業執行の状況	事業内容	数量	金額	事業内容	数量	金額		
			円			円		

								
								
事業着手年月日　　　　　　　令和　 年 　月　 日	そ の 他
参考事項		
事業完了年月日　　　　　　　令和　 年　 月　 日			
補助金の交付決定年月日　　　令和　 年 　月 　日		
補助金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円		
　※　工事中、工事完了の写真（デジカメ印刷可）を添付してください。