様式第1号（第11条関係）
令和　　年　　月　　日　　
美郷町長　　　　　　様
申請者　住所（所在）
氏名（名称）
電話番号　　　　　　　　　　　　

　令和　　年度において美郷町家庭用飲用井戸等整備事業を下記のとおり実施したいので補助くださるよう美郷町補助金等の適正化に関する規則第６条の規定に基づき、別紙関係書類を添えて申請いたします。
記
　１　事　業　名　　美郷町家庭用飲用井戸等整備事業
　２　事　業　費　　　　　　　　　　　円
　３　交付申請額　　　　　　　　　　　円
　４　補助事業等の目的及び内容

住宅への家庭用飲用水引き込みのため

実施場所：美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　□本事業計画の供給施設は、消雪設備及び45リットル／分以上の吐き出し量のポンプ設備を含むものではありません。