様式第１号（第４条関係）

令和　　年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
　美郷町　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　次により配食サービスを受けたいので申請します。なお、申請にあたり私の世帯の課税状況に関する調査を承諾します。

　　配食希望曜日（希望曜日に〇印をしてください。）
千畑地区　　火曜日　・　金曜日
六郷地区　　水曜日　・　金曜日
仙南地区　　火曜日　・　木曜日