第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住所　
　氏名　　　　　様
美郷町長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けの申込みについて、次のとおり承認したので、美郷町水道事業給水条例施行規程第３条第２項の規定により、通知します。 	
承認番号	第　　　　号	
給水装置場所	美郷町	
給水工事種別	１　新設　　　２　改造　　　３　修繕　　　４　撤去	
工事施工者	住所		
	名称
代表者名		
指示事項