第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住所
　氏名　　　　　様
美郷町長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け減免申請について、次のとおり決定したので、美郷町水道事業給水条例施行規程第15条第３項の規定により、通知します。	
決定区分	１　減額　　　２　免除　　　３　却下	
給水装置場所	　美郷町	
減免する額		
減免の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
条件及び指示事項
（却下の理由）