年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者
住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
給水装置工事主任技術者　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免状番号第　　　　号

　次のとおり給水装置からの漏水を証明します。	
給水装置場所	美郷町	
使用者	住所
氏名	
修繕工事等完了月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
漏水箇所図面

漏水状態を示す写真

漏水箇所を修繕した写真