年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　美郷町水道事業給水条例施行規程第15条第２項の規定により、次のとおり水道料金等を減免されたく申請します。	
給水装置場所	美郷町	
減免の対象	１　使用料　　　２　加入金　　　３　延滞金　　　４　その他	
減免の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
申請の理由		
添付の書類	１　漏水証明書　　２　その他（　　　　　　）	
	受　　付　　印