年　　月　　日
　美郷町長　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　美郷町水道事業給水条例施行規程第11条の規定により、次のとおり届出をします。	
給水装置場所	美郷町	
新所有者	住所
フリガナ
氏名		
旧所有者	住所
氏名		
変更理由		
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	

　メーター（　　㎜）は責任もって保管し、故意又は不注意によって損傷し、滅失したときは、指定の費用を弁償します。
保管者氏名　　　　　　　　　	
処理	開栓年月日	年　　月　　日	受　　付　　印		
	メーター番号				
	メーター期限				
	メーター指針				
（注）処理欄は、記入しないでください。