年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
届出者　消防担当　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　美郷町水道事業給水条例施行規程第11条の規定により、次のとおり届出をします。	
消火栓の場所	美郷町	
使用年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用時間	　　　　時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
使用理由		
	受　　付　　印