年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
給水装置口径（用途）変更届
　保管中の下記メーターの口径を変更したいので、美郷町水道事業給水条例施行規程第11条の規定により届出をします。	
給水装置場所	美郷町	
変更開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更したい理由		
旧口径及びメーター番号	φ　　　　　　　　mm		
新口径	φ　　　　　　　　mm	
処　理	開栓年月日	年　　月　　日	受　　付　　印	　	
	メーター番号	　			
	メーター期限	　			
	メーター指針	　			
（注）処理欄は、記入しないでください。