年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
届出者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
給水装置使用（休止・廃止）届
　美郷町水道事業給水条例施行規程第11条の規定により、次のとおり届出をします。	
給水装置場所	美郷町	
閉栓希望年月日	　　　　　　年　　月　　日	
理由		
転出先		
処理	閉栓年月日	年　　月　　日	受　　付　　印		
	メーター番号				
	メーター期限				
	メーター指針				
（注）処理欄は、記入しないでください。