年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
使用者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
メーター滅失（損傷）届
　保管中の下記メーターを滅失（損傷）いたしましたので、美郷町水道事業給水条例施行規程第10条第１項の規定により届出をします。なお、弁償金は、指定に従って納付します。	
滅 失（損 傷）し た 年 月 日	　　　　　　年　　月　　日	
滅　失（損　傷）し　た　理　由		
滅失（損傷）したメーター	φ　　　　　　mm	
	受　　付　　印