第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住所　
　氏名　　　　　様
美郷町長　　　　　　　　　

　美郷町水道事業給水条例施行規程第６条第３項の規定により、次のとおり検査結果を通知します。	
承認年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
工事施工者		
給水装置設置場所	　美郷町	
給水工事種別	１　新設　　２　改造　　３　修繕　　４　撤去	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査職員氏名		
検査意見及び指示事項