年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
検査職員氏名　　　　　　　　　

　美郷町水道事業給水条例施行規程第６条第３項の規定により、下記のとおり検査しました。	
承認年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
申込者	住所　
氏名	
給水装置設置場所	美郷町	
給水工事種別	１　新設　　２　改造　　３　修繕　　４　撤去	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査意見		
立会人氏名		
工事施工者