年　　月　　日　
　美郷町長　　　　　様
申込者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　美郷町水道事業給水条例施行規程第６条第１項の規定により、次のとおり届出をします。	
承認年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
給水装置場所	　美郷町	
給水工事種別	１　新設　　２　改造　　３　修繕　　４　撤去	
加入金納入年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事完了年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事施工者	指定給水装置工事事業者名	　　	
	給水装置工事
主任技術者		
使用開始予定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	受　付　印