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| 保険・医療に関するダウンロード |
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| 国民健康保険に関する申請書 |
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| 高額療養費貸付申請書 | Word(26KB) | PDF(91KB) |
| 出産費貸付申請書 | Word(25KB) | PDF(93KB) |
| 出産育児一時金支給申請書 | Word(23KB) | PDF(90KB) |
| 葬祭費支給申請書 | Word(23KB) | PDF(83KB) |
| 国民健康保険人間ドック助成金交付申請書 | Word(22KB) | PDF(81KB) |
| 国民健康保険一部負担金徴収猶予・減額・免除 申請書 |
Word(23KB) | PDF(83KB) |
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| 福祉医療費に関する申請書 |
| 「福祉医療費」は、乳幼児（未就学児）、ひとり親家庭の児童、高齢身体障がい者、重度心身障がい（児）者の方へ支給される医療費です。 |
| 福祉医療費受給者証交付（更新）申請書 | Word(77KB) | PDF(166KB) |
| 福祉医療費支給申請書 | Word(33KB) | PDF(88KB) |
| 福祉医療費受給者証再交付申請書 | Word(22KB) | PDF(83KB) |
| 氏名変更・居住地変更・保険関係変更・転出・ 死亡・婚姻 届書 |
Word(33KB) | PDF(76KB) |
| 所得状況変更届書 | Word(20KB) | PDF(77KB) |
| 申立書 | Word(19KB) | PDF(75KB) |
| 第三者行為による被害の届書 | Word(20KB) | PDF(92KB) |
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| 老人医療に関する申請書 |
| 老人医療の特定疾病認定申請書 | Word(27KB) | PDF(78KB) |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | Word(35KB) | PDF(94KB) |
| 老人医療の一部負担金減免申請書 | Word(22KB) | PDF(79KB) |
| 老人保健法による医療の受給資格取得（変更・ 喪失）届書、老人保健法第25条第1項第2号の 障害認定申請書 |
Word(36KB) | PDF(122KB) |
| 老人保健法による認定証明書交付申請書 | Word(20KB) | PDF(75KB) |
| 老人保健法による負担区分等証明書交付申請書 | Word(20KB) | PDF(74KB) |
| 老人保健基準収入額適用申請書 | Word(32KB) | PDF(120KB) |
| 老人保健標準負担額差額支給申請書 | Word(31KB) | PDF(102KB) |
| 老人保健高額医療費支給申請書 | Word(41KB) | PDF(127KB) |
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| はり・きゅう・マッサージ施術費の助成関する申請書 |
| 65歳以上の町民の方で、はり・きゅう・マッサージを受ける方の施術費を助成します。助成額は施術1回につき1,000円、1会計年度12回以内です。 |
| はり・きゅう・マッサージ施術費助成金申請書 | Word(21KB) | PDF(81KB) |
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| （問い合わせ：福祉保健課) |
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